UWAGA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

KAŻDY PACJENT, KTÓRY W OSTATNICH DNIACH PRZEBYWAŁ ZAGRANICĄ

ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA PONIŻSZEGO OŚWIADCZENIA

OŚWIADCZENIE 

Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) ………………………………………………………….,

nr telefonu………………………………………………………………………………………..,

nr PESEL…………………………………………………………………………….,

w dniach od …………………………………………… do ………..………………………………………

( 21 dni)  przebywałem/a w kraju……………………………………………………….(nazwa kraju/miejscowość).

                                                                                                                                                                                                              …………………………….

                                                                                                                                                                                                              (czytelny podpis)

 PACJENT, KTÓRY WRÓCIŁ Z ZAGRANICY, Z KRAJU O PODWYŻSZONYM RYZYKU ZAKAŻENIA POWINIEN OGRANICZYĆ PRZEZ 14 DNI KONTAKTY SPOŁECZNO-ZAWODOWE.

W RAZIE PYTAŃ CO DO SPOSOBU POSTĘPOWANIA, NALEŻY SKONTAKTOWAĆ SIĘ TELEFONICZNIE Z NAJBLIŻSZĄ PLACÓWKĄ OCHRONY ZDROWIA.

PACJENT, KTÓRY WRÓCIŁ Z ZAGRANICY, Z KRAJU O WYSOKIM RYZYKU ZAKAŻENIA LUB MIAŁ KONTAKT Z OSOBĄ CHORĄ I OBSERWUJE U SIEBIE OBJAWY CHOROBY ZGŁASZA SIĘ DO ODDZIAŁU ZAKAŹNEGO SZPITALA.